中诊学零贰
第二节 局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深入、细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。中医学认为，人体是一个有机整体，各脏腑组织之间在功能上互相协调、病理上互为影响。全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响至全身，故观察局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体的病变。
局部望诊的内容，包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等。
一、望头面头为精明之府，为元神所居之处，内藏脑髓，髓为肾精所化；头为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴肝经和任脉亦上达于头，故脏腑精气皆上荣于头部；面为心之华，脏腑精气上荣于面；肾之华在发，发为血之余。望头面主要观察头部的形态、囟门及头发和面部的状况。
（一）望头1.头形主要观察头的大小、外形和动态。头形的大小可以通过头围来衡量，测量时用卷尺从双眉上方，通过枕骨粗隆绕头一周。一般新生儿头围约34cm，6个月时约42cm，1周岁时约45cm，2周岁时约47cm，3周岁时约48.5cm，5岁以后接近成人。如果新生儿头围小于32cm，或3岁后仍小于45cm，则为头形过小；如果新生儿头围大于37cm，则为头形过大。头围是测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。头形异常包括头颅过大、过小及方颅等。
（1）头大头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者，多因先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。
（2）头小头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。
（3）方颅前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，多因肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良所致，多见于佝偻病或先天性梅毒患儿。
2.动态头部不自觉地摇动而不能自制者，为头摇，俗称“摇头风”。无论成人或小儿，多为肝风内动之兆。《医学准绳六要》云：“头摇，属风属火，年高病后，辛苦人，多属虚。”
3.囟门囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，在出生后2～4个月内闭合；前囟位于顶骨与额骨之间，呈菱形，在出生后12～18个月内闭合，是临床观察的主要部位。
（1）囟填囟填即囟门突起，多属实证。多因热邪炽盛，火毒上攻；或颅内水液停聚；或脑髓有病所致。小儿哭泣时囟门可暂时稍微突起，安静后即恢复正常。
（2）囟陷囟陷即囟门凹陷，多属虚证。多因吐泻伤津，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。
（3）解颅解颅即囟门迟闭，骨缝不合，也称“囟解”“囟开不合”。此为先天肾精不足，或后天脾胃虚弱，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有“五迟”（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟），“五软”（头项软、口软、手软、足软、肌肉软）等表现。《幼幼集成》云：“解颅者……是由禀气不足，先天肾元大亏，肾主脑髓，肾亏则脑髓不足，故颅为之开解。”《小儿卫生总微论方》曰：“囟门者系于脾胃。”
（二）望发头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛，精血充足的表现。
1.色泽发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损患者；小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多因先天不足，肾精亏损所致；青壮年白发，俗称“少白头”，若伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠、健忘等症者，为劳神伤血所致；短时间内须发大量变白，伴情志抑郁者，为肝郁气滞，也见于先天禀赋所致者；小儿发结如穗，枯黄无泽，兼面黄肌瘦，腹大便溏者，常见于疳积。
2.脱发头发突然呈片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，俗称“鬼剃头”，多为血虚受风。发稀而细易脱，质脆易断者，多因肾虚、精血不足所致。青壮年头发稀疏易落，若兼眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；若兼头皮发痒、多屑、多脂者，为血热生风所致头发部分或全部脱落。日久不长，伴头痛、面色暗滞，舌质暗或有紫斑，脉细涩者，为瘀血阻滞。
（三）望面面部，是指包括额部在内的颜面部。望面部应从色泽、形态入手。由于面部色泽已在望色一节中讲述，此处重点观察颜面的形态异常。
1.面形异常
（1）面肿面部浮肿，皮色不变者，多见于水肿病；颜面红肿，色如涂丹，焮热疼痛，为抱头火丹，多由风热火毒上攻所致；头肿大如斗，面目肿甚，目不能开，伴壮热、口渴、苔黄者，为“大头瘟”，因天行时疫，毒火上攻所致。
（2）腮肿一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颐颔部肿胀疼痛，张口受限，伴有寒热者，为发颐，多因阳明热毒上攻所致。
（3）面削颧耸面削颧耸又称面脱。表现为面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷。多因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，为失神的表现。
（4）口眼㖞斜口目歪斜而不能闭合，又称为“面瘫”“㖞僻”。若单见口眼㖞斜，患侧面肌弛缓，肌肤不仁，额纹消失，鼻唇沟变浅，目不能合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，口角下垂，偏向健侧，名口僻，为风邪中络所致；若口眼㖞斜兼半身不遂者，多为肝阳化风，风痰阻闭经络所致。
2.特殊面容
（1）惊恐貌面部呈现惊悚恐惧的表现，常因闻听高声或见水时而引发，多见于狂犬病。
（2）苦笑貌面部呈现无可奈何的苦笑样表现。多因面部肌肉痉挛所致，为破伤风的特殊征象。
二、望五官目、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》云：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”因此，观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中，望舌将另做专节论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。
图1-3 五轮部分与五脏分属图
（一）望目目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，因而目与五脏六腑皆有密切联系。古人将目的不同部位分属于五脏，《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮（图1-3），并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。因此，望目不仅在望神中有重要意义，而且可以测知五脏的病变，甚至对某些疾病的诊断，也可起到“见微知著”的作用。故《重订通俗伤寒论》曰：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”
望目可以从神、色、形、态四方面来观察。由于目神在望神中已介绍，故本处重点介绍目色、目形和目态的异常改变。
1.目色正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。异常改变有：
（1）目赤双眼或单眼白睛红赤，俗称“红眼”“火眼”。目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，多为肝经风热上攻；两眦赤痛，多为心火上炎；白睛发红，多为肺火；睑缘赤烂，多为脾经湿热。若白睛红赤灼热，眵多黏结，羞明畏光，有传染性者，多为感受时邪热毒所致，也称“天行赤眼”。
（2）白睛发黄为黄疸的主要标志。《杂病源流犀烛·诸疸源流》云：“经言目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之热上熏于目，故目黄，可稔知为黄疸也。”伴身面发黄、尿黄等症，多因湿热内壅或寒湿内困，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，有阳黄、阴黄之分。
（3）目眦淡白属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。
（4）目胞色黑晦暗多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可见目眶发黑。
（5）黑睛灰白混浊为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳障，妨碍视力，为混睛障，多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。
2.目形
（1）胞睑肿胀胞睑肿胀是指上胞下睑肿胀不适。目胞浮肿，如新卧起之状，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征；胞睑红肿，若眼睑边缘起节肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为针眼；若整个胞睑漫肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为眼丹。后二者皆为风热毒邪相搏客于胞睑，或脾胃蕴积热毒，上攻于目，以致局部气血瘀滞。
（2）眼窝凹陷若见于吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病、重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。
（3）眼球突出眼突而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；眼突颈肿，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。
3.目态正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：
（1）瞳孔缩小多因肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰所致。也可见于中毒（吗啡、川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒）等。
（2）瞳孔散大多属肾精耗竭，见于危重患者，是濒死前的征象之一。也见于肝胆风火上扰的绿风内障、中毒（如杏仁、麻黄、曼陀罗中毒）及某些西药（如阿托品）所致的药物性瞳孔散大等。
（3）目睛凝视患者两眼固定，转动不灵，固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证。瞪目直视还可见于瘿病。
（4）嗜睡露睛嗜睡露睛是指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露。多因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称“羊眼”。
（5）胞睑下垂胞睑下垂又称睑废，是指上睑下垂，难以抬举，轻者半掩瞳仁，重者全遮黑瞳，垂闭难张。胞睑下垂分为先天与后天两类。其中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。
（二）望耳耳为肾之窍，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”故耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以，耳与全身均有联系，而尤与肾、胆的关系最为密切，望耳可以察知肾、胆乃至全身的病变。耳部望诊，主要是观察耳廓色泽、形态及耳内病变。
1.耳之色泽
（1）润枯正常人表现为耳廓色泽红润，是气血充足的表现；耳廓焦黑干枯，多属肾精亏虚。
（2）颜色耳廓淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。
2.耳之形态
（1）耳廓形大耳廓外形厚而大，属形盛，为肾气充足；耳廓肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻。
（2）耳廓瘦小耳廓瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳廓瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳廓萎缩，为肾气竭绝。
（3）耳轮甲错即耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。
3.耳内病变
（1）耳内流脓耳道内流出脓液，其色或黄或青，其质或稠或稀，称为脓耳。耳内流脓有虚实之别，涉及肝、胆、肾三经。发作急骤，脓液黄稠，耳痛剧烈者，属实证，多因风热上扰或肝胆湿热所致；流脓日久，脓液清稀，耳痛较缓者，属虚证，多因肾阴虚损，虚火上炎所致。
（2）耳道红肿耳道局部红肿疼痛，突起如椒目状，为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。
（三）望鼻鼻居面部中央，为肺之窍，属脾，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻内病变。
1.鼻之色泽
（1）润枯鼻端微黄明润，见于新病，为胃气未伤，属病势较轻；见于久病为胃气来复，属病势向愈。鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。
（2）颜色鼻端色白，多为气血亏虚；色赤为肺脾蕴热；色黄为有湿热；色青为阴寒腹痛；小儿山根青筋，多因肝经气滞寒凝、肝脾不和、乳食积滞所致。
2.鼻之形态
（1）鼻头肿胀若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热或血热。若鼻及鼻周围皮色暗红或血络扩张，伴丘疹、脓疱或鼻赘，称为酒齄鼻，多因肺胃蕴热，血瘀成齄所致。
（2）鼻柱溃陷多见于梅毒患者；若鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风恶候。
（3）鼻翼扇动鼻孔两翼因呼吸急促而扇动的症状，也称为鼻扇。多属肺热，或见于哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔扇张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。
3.鼻内病变
（1）鼻流清涕若伴见恶寒发热、鼻塞等，多属风寒表证；若常流清涕，量多，经久不愈，多为鼻鼽，多因阳气虚弱所致。
（2）鼻流浊涕若伴见恶寒发热，咽痛等，多属风热表证；若常流浊涕，量多不止，其气腥臭，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，为鼻渊，多因外感风热，或胆经蕴热上攻于鼻所致。
（3）鼻腔出血鼻腔出血称为鼻衄。外感引起者，多因风热犯肺、燥邪伤肺所致；出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火炽盛，火热上炎，灼伤阳络，迫血外溢所致；血色淡红而质稀，多因脾不统血，血不循经而外溢所致。个别妇女经期鼻衄随月经周期而作，称为“倒经”，多因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热所致。
（4）鼻内赘生物鼻腔内长有状若葡萄或榴子，光滑柔软，带蒂可活动，而无痛感的肉状物，为鼻痔（鼻息肉）。若其撑塞鼻孔，则致气息难通。多因湿热邪毒壅结鼻窍所致。
（四）望口与唇口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口与唇注意观察形色、润燥及动态的变化。
1.望口
（1）口角流涎小儿口中流涎，称为滞颐，多因脾虚湿盛。《诸病源候论》曰：“滞颐之病，是小儿多涎唾流出，渍于颐下，此由脾冷液多故也。”成人见之多为中风口歪不收所致。
（2）口疮口腔内膜上出现黄白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红晕，局部灼痛者，为口疮，《黄帝内经》也称为“口糜”或“口疡”。多因心脾积热，或由阴虚火旺所致。若口疮反复发作，时轻时重，疮面色淡，疼痛较轻，伴少气乏力，大便溏薄，舌淡嫩，脉虚等症者，多为中气不足所致。
（3）鹅口疮若小儿口腔、舌面满布片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，又称“雪口”。多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致；也可因肾阴亏损，虚火上炎而为。
（4）口之动态正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”。
口张：口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。
口噤：口闭难开，牙关紧闭，属实证。口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。
口撮：上下口唇紧聚，为邪正交争所致。兼见角弓反张，多为破伤风患者；新生儿撮口不能吮乳，多为脐风。
口僻：口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。
口振：战栗鼓颌，口唇振摇，常见于疟疾初起。
口动：口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风之象。
2.望唇唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。
（1）唇色淡白多属血虚或失血。
（2）唇色深红多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。
（3）唇色青紫多属阳气虚衰，血行瘀滞。
（4）唇色青黑因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致。
（5）口唇干裂为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。
（6）口唇糜烂多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。
（7）唇边生疮，红肿疼痛为心脾积热。
（五）望齿与龈齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。
1.望牙齿
（1）牙齿形色正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足，津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭、精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重；久病牙齿枯黄脱落，为骨绝，属病重。
（2）牙齿动态牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙齿，即上下牙齿相互磨切，格格有声，多为热盛动风，或见于痉病；睡中齿，多因胃热、食滞或虫积所致，亦可见于正常人。
2.望牙龈
（1）牙龈色泽正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。
（2）牙龈形态龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为牙宣，多因肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致，也可见于气血不足者；牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为牙疳，多为平素胃腑积热，复感风热或疫疠之邪，邪毒上攻牙龈所致。
（3）齿衄牙缝出血，称为齿衄。多因胃肠实热所致，也可因胃、肾阴虚，虚火上炎，脉络受损，或脾不统血所致。
（六）望咽喉咽喉为口鼻与肺胃之通道，是呼吸、饮食之门户，又是经脉循行交会之处，与五脏六腑关系密切。因此，五脏六腑病变可反映于咽喉，以肺、胃、肾的病变表现更为突出，也更具诊断意义。望咽喉主要观察咽喉的红肿疼痛、溃烂和伪膜等情况。
健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。
1.红肿
（1）新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪毒或肺胃热毒壅盛所致。
（2）久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚，虚火上炎所致。
图1-4 乳蛾
（3）若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。
（4）咽喉部一侧或两侧喉核红肿突起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或有黄白色脓样分泌物，咽痛不适者，为乳蛾（图1-4），又名喉蛾。因风热外侵，邪客肺卫；或肺胃热盛，壅滞喉核。若喉核肿胀，热痛不甚，经久不消，时作时止，反复不已，多因肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所致。
（5）咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽、言语困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。
2.溃烂新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火毒壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或苍白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏损，邪毒内陷所致。
3.伪膜咽部溃烂，表面所覆盖的一层黄白或灰白色腐膜，称为伪膜。若伪膜松厚易拭去者为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致；若伪膜坚韧不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者，为病重，此为“白喉”，因外感时行疫邪，疫毒内盛，或热毒伤阴所致。
三、望颈项颈项是连接头部和躯干的部分，其前部为颈，后部为项，合称颈项。颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处。颈项经脉阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦可在颈项部反映出来。
正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。颈项转侧俯仰自如，左右旋转30度，后仰30度，前屈30度，左右侧屈各45度。望颈项主要观察其外形和动态等变化。
1.外形变化
（1）瘿瘤颈前结喉处，单侧或双侧，有肿块突起，或大或小，可随吞咽上下移动，称为瘿瘤（图1-5）。多因肝郁气结，痰凝血瘀，或因水土失调，痰气凝结所致。
（2）瘰疬颈侧颌下、耳后皮里膜外，有肿块如豆，累累如串珠，称为瘰疬（图1-6）。大者属瘰，小者属疬。多由肺肾阴虚，虚火灼液，结成痰核；或因外感风热时毒，气血壅滞于颈部所致。
2.动态变化
（1）项强项强是指项部筋脉肌肉拘紧或强硬，俯仰转动不利，伴头痛、恶寒、脉浮，多为风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致；伴高热神昏，甚则抽搐，多属热极生风；睡醒后突觉项强不便，为“落枕”，多因睡姿不当或风寒客于经络，或颈部肌肉劳损所致。
图1-5 瘿瘤
图1-6 瘰疬
（2）项软项软是指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，或后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿；久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。
（3）颈脉怒张颈脉怒张是指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的患者。
四、望躯体（一）望胸胁胸属上焦，内藏心、肺等重要脏器，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头属肝经。胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁可以诊察心、肺的病变，宗气的盛衰，以及肝胆、乳房等的疾患。
正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为1.5∶1），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓异常有：
1.扁平胸胸廓前后径较常人明显缩小，小于左右径的一半，呈扁平形。多见于肺肾阴虚、气阴两虚的患者（图1-7）。
2.桶状胸胸廓前后径较常人增大，与左右径几乎相等，呈圆桶状。多为素有伏饮积痰，壅滞肺气，久病伤及肾气，肾不纳气，日久胸廓变形所致。见于久病咳喘之患者（图1-8）。
3.鸡胸胸骨下部明显向前突出，形似鸡之胸廓畸形。因先天禀赋不足，肾精亏虚，或后天失养，脾胃虚弱，骨骼失于充养所致。常见于小儿佝偻病。
4.漏斗胸胸骨下段及与其相连的两侧肋软骨向内凹陷，形成漏斗状。多因先天发育不良所致。
5.肋如串珠肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。因肾精不足，或后天失养，发育不良所致。多见于佝偻病患儿。
6.胸不对称一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、肺部手术后等患者；若一侧胸廓膨隆，肋间饱满，按之软，咳则引痛，气管向健侧移位，多见于悬饮证或气胸患者。
图1-7 扁平胸
图1-8 桶状胸
7.乳痈妇女哺乳期乳房局部红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热。多因肝气郁结，胃热壅滞，或外感邪毒所致。
（二）望腹部腹部是指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。腹部望诊主要观察其形态变化。
正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线，即胸耻连线，或稍凹陷。图1-9①），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，老人和小儿腹略呈圆形。脐腹过度膨隆或凹陷均为异常。
1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线（图1-9②）。若腹部胀大，伴周身俱肿者，为水肿病，因肺、脾、肾三脏功能失调，水湿内停所致；若仅见腹部肿大，四肢消瘦者，为鼓胀，多因肝气或脾虚，以致气滞血瘀水停所致。《医学入门》曰：“凡胀初起是气，久则成水。”
2.腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线（图1-9③），腹部凹陷如舟状，肌肉松弛失去弹性，伴形体消瘦。可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过，津液大伤的患者。若腹皮甲错，深凹着脊，称为“肉消着骨”，为脏腑精气耗竭，属病危。
3.腹露青筋腹部皮肤青筋暴露。常与腹部膨隆同时出现，可因肝郁气滞，脾失健运，气滞湿阻，或脾肾阳虚，水湿内停等，导致气血运行不畅，脉络瘀阻。见于鼓胀重证。
（三）望腰背部背为胸中之府，为心、肺之外围，与心、肺密切相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。故望腰背部的异常表现，可以诊察相关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部的形态变化。
正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。其异常改变主要有：
图1-9 腹部平坦、膨隆、凹陷测量法
1.脊柱后突脊骨过度后弯，以致背高如龟，称为“龟背”，俗称“驼背”。若见于小儿，多因胎禀怯弱，肾精亏虚，或后天失养，骨髓失充，督脉虚损，脊柱弯曲变形所致；若见于成年后，多为脊椎疾患。若久病见后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。
2.脊柱侧弯脊柱的某一段持久地偏离身体正中线，使脊柱形成侧向弧形或“S”形。多因小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天禀赋不足，肾精亏虚，发育不良的患儿或一侧胸部疾患者。
3.脊疳背部肌肉消瘦，脊骨突出如锯齿状。为脏腑精气极度亏损之象。
4.腰部拘急腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿侵袭，经气受阻，跌仆闪挫，血脉瘀滞所致。
五、望四肢双上肢和双下肢总称为四肢。上肢包括肩、臂、肘、腕、掌、指；下肢包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾。四肢由筋、骨、血脉、肌肉、皮毛组成。因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。手足是人体十二经脉必经之地，手指端和足趾端是人体阴阳经脉交会之处，手足部最能反映人体阴阳的协调与否。因此，望四肢可以诊察脏腑和经脉的病变。望诊时应注意观察四肢、手足、掌腕、指趾的外形和动态变化。
（一）外形1.肢体肿胀即四肢浮肿发胀，表现为四肢同时肿胀，或肿胀偏于一侧，或仅见上肢或下肢，或见于单一肢体。若四肢关节肿胀，灼热疼痛者，多因湿热郁阻经络，气血运行不畅所致，常见于热痹；若足跗肿胀，兼全身浮肿，多见于水肿病；若下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。
2.四肢畸形
（1）膝部肿大膝部红肿热痛，屈伸不利，多因风湿郁久化热所致，常见于热痹；膝关节肿大疼痛，股胫肌肉消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因气血亏虚，寒湿久留，侵于下肢，流注关节所致；膝部紫暗，漫肿疼痛，为膝骨或关节受损，多因外伤所致。
（2）下肢畸形两下肢自然伸直或站立时，两足内踝并拢而两膝不能靠拢者，称为膝内翻，又称“O”型腿（图1-10）；两下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰而两足内踝分离不能靠拢者，称为膝外翻，又称为“X”型腿（图1-11）。若踝关节呈固定型内收位，称为足内翻；呈固定外展位，称为足外翻。上述畸形皆因先天禀赋不足，肾气不充，或后天失养，脾胃虚弱，发育不良所致。
图1-10 “O”型腿
图1-11 “X”型腿
（3）手指变形手指关节呈梭状畸形，活动受限，称为梭状指（图1-12），多因风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指（图1-13），亦称鼓槌指，常兼气喘唇暗，多因久病心肺气虚，血瘀痰阻所致。
图1-12 梭状指
图1-13 杵状指
3.小腿青筋小腿青筋怒张隆起，形似蚯蚓，或呈青紫色树枝状。多因寒湿内侵，络脉血瘀所致，或由体质素虚或久病气虚，兼以长时间负重站立或行走所致。
（二）动态肢体痿废四肢肌肉萎缩，筋脉弛缓，软弱无力，甚则痿废不用。多见于痿病，因肺热伤津，或湿热浸淫，或脾胃虚弱，或肝肾亏虚，或外伤瘀血阻滞所致。《证治准绳》曰：“痿者手足痿软而无力，百节缓纵而不收也。”若一侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，多见于中风患者；若双下肢痿废不用者，多见于截瘫患者。
六、望二阴前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器，故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴亦为肾所司，又脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。
（一）望前阴望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊是否正常，注意观察有无结节、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应证，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有：
1.阴囊肿大男性阴囊肿大，因小肠坠入阴囊所致者，为疝气；或因内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起；若阴囊红肿热痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，称为囊痈，多为肝经湿热下注所致。
2.阴部湿疹男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液，反复发作，为湿疮。多因肝经湿热下注，风邪外袭所致；日久湿疮皮肤粗糙变厚，呈苔藓样变，则为阴虚血燥。
3.子宫脱垂妇女阴部有物下坠或挺出阴道口外，又称阴挺。《景岳全书·妇人规》曰：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。”多因气虚下陷，带脉失约，冲任虚损，或生育过多，或产后劳伤，损伤胞络及肾气，系胞无力而使胞宫下坠于阴户之外。
（二）望后阴患者取侧卧位，望诊时应注意观察肛门周围有无脓肿、痔疮、裂口、瘘管外口、脱垂、息肉及肛周湿疹等。必要时结合肛管直肠指诊及借助相关仪器进行检查。常见异常改变有：
1.肛裂肛管的皮肤全层纵行裂开，并伴有多发性小溃疡，久不愈合，排便时疼痛流血者，为肛裂（图1-14）。多因热结肠燥或阴虚津亏，大便秘结，排便努责，使肛管皮肤裂伤，伤口染毒，逐渐形成慢性溃疡。
2.痔疮肛门内、外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮（图1-15）。常伴便血、疼痛、脱出、便秘，或肛周潮湿、瘙痒等症状。其生于肛门齿状线以上者为内痔，生于肛门齿状线以下者为外痔，内外皆有者为混合痔。多因肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉瘀滞，热与血相搏，结滞不散而成。
3.肛瘘直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，称为肛瘘，也称为肛漏。以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为特征。多因肛门周围痈肿余毒未尽，溃口不敛所致。
图1-14 肛裂示意图
4.脱肛直肠黏膜或直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛（图1-16）。常因大便、咳嗽、用力而脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。多因脾虚中气下陷所致，常见于老人及产妇，也常见于久泻、久咳和习惯性便秘者。
图1-15 痔疮示意图
图1-16 脱肛
5.肛痈肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈。以发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后形成肛漏为特点。多因湿热下注，或外感邪毒阻于肛周所致。
七、望皮肤皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有抵御外邪，保护机体的作用，脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。感受外邪，皮表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内在脏腑的病变，判断疾病的轻重和预后。
望皮肤应注意观察皮肤的色泽、形态变化。正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。常见异常表现有：
（一）色泽异常皮肤色泽亦可见五色，与五色诊法基本相同，其常见而有特殊意义者，为发黄、发赤、发黑和白斑。
1.皮肤发黄面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸所致；黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏所致。
2.皮肤发赤皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为“丹毒”。因发生部位不同，名称有别。发于头面者，名“抱头火丹”；发于小腿足部者，名“流火”；发于全身、游走不定者，名“赤游丹”。发于上部者多因风热化火所致，发于下部者多因湿热化火所致，亦有因外伤染毒而引起者。
3.皮肤发黑皮肤黄中显黑，黑而晦暗，称为“黑疸”。多见于黄疸病后期，多由劳损伤肾所致。全身皮肤发黑者，亦可见于肾阳虚衰患者。
4.皮肤白斑局部皮肤出现点、片状白色改变，大小不等，边界清楚，称为“白驳风”或“白癜风”。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。
（二）形态异常1.皮肤干枯皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑。多因阴津耗伤，营血亏虚，肌肤失养，或燥邪侵袭，气血滞涩所致。
2.肌肤甲错皮肤发生局限性或广泛性的干枯粗糙，状若鱼鳞。多因血瘀日久，肌肤失养所致。
3.肌肤水肿皮肤水肿有阳水与阴水之分。阳水以肿起较速，眼睑、颜面先肿，继则遍及全身为特征，多由外感风邪，肺失宣降所致；阴水以肿起较缓，下肢、腹部先肿，继则波及颜面为特征，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致。
（三）皮肤病症1.斑疹斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。
（1）斑斑是指皮肤出现的深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血所致；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血所致；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。其中，若因外感热病，热入营血，迫血外溢而发，表现为斑点成片，或红或紫，平铺皮下者，为阳斑；若因内伤气虚，气不摄血所致，表现为斑点大小不一，色淡红或紫暗，隐隐稀少，发无定处，但不见于面、背部，出没无常，为阴斑。
（2）疹疹是指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病。多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。
麻疹：麻疹为儿童常见的一种急性发疹性传染病，多因感受时邪疫毒所致。表现为出疹前先有发热恶寒，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳根冰冷，或耳后有红丝出现，3～4天疹点出现于皮肤，从头面到胸腹、四肢，色如桃红，形如麻粒，尖而稀疏，抚之触手，逐渐稠密，2～5天出全，然后按出疹顺序逐渐回隐，留下棕褐斑状色素沉着，并有糠麸脱屑。根据麻疹的出疹次序、疹的疏密、色泽和兼症，可以判断病情的顺逆。
风疹：风疹是一种较轻的发疹性传染病。以初起类似感冒，发热1～2天后，皮肤出现淡红色斑丘疹，瘙痒不已，耳后及枕部臖核肿大为其特征。因皮疹细小如沙，故又称“风痧”。多因感受风热时邪，与气血相搏所致。
瘾疹：瘾疹是一种以皮肤丘疹为特征的疾患。表现为皮肤突然出现大小不等、形状不一、边界清楚的红色或苍白色丘疹，并表现出剧烈瘙痒，抓挠后增大、增多，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，且具有反复发作的特点。多因正气不足，卫外不固，外感风邪；或因饮食失节，肠胃积热，复感风邪；或因情志内伤，冲任不调，血虚生风；或对某些物质过敏所致。
不论斑或疹，在外感热病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，斑疹现后仍壮热不退、神识不清者，是邪气内陷，为逆。
2.水疱水疱是指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的表现，可有白、水痘、热气疮、缠腰火丹、湿疹等。
（1）水痘小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱，其后结痂，常伴发热。其疱疹特点为，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现。多因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病。
（2）白暑湿、湿温患者皮肤出现的一种白色小疱疹，晶莹如粟，又称白疹。多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿所致，乃湿温患者湿热之邪透泄外达之机。白晶莹饱满，颗粒清楚者，称为晶，为津气尚充足，是顺证；白色枯而白，干瘪无浆者，称为枯，为津气已亏竭，是逆证。
（3）热气疮口唇、鼻孔周围、面颊及外阴等皮肤黏膜交界处，出现针头至绿豆大小簇集成群的水疱，灼热瘙痒，溃后结痂。多因外感风温热毒，阻于肺胃，湿热蕴蒸皮肤所致；或因肝经湿热下注，阻于阴部而成。
（4）缠腰火丹多见于一侧腰部或胸胁部，初起皮肤灼热刺痛，继之出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，排列如带状，局部刺痛。多因肝经湿热熏蒸所致。
（5）湿疹周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面。多因禀赋不耐，饮食失节，湿热内蕴，复感风邪，内外两邪相搏，郁于肌肤所致。
3.疮疡疮疡是指各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，主要有痈、疽、疔、疖等。
（1）痈红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。具有未脓易消，已脓易溃，疮口易敛的特点。属阳证，多因湿热火毒蕴结，气血壅滞，热蒸肉腐成脓所致。
（2）疽发于皮肤肌肉间，初起局部有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多者，称为有头疽，属阳证，多因外感热邪火毒、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，气血壅滞而成。而漫肿无头，皮色不变，无热少痛，具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点者，称为无头疽，属阴证，多因气血亏虚，寒痰凝滞所致。
（3）疔形小如粟，根深坚硬，状如钉丁，麻木疼痛，多发于颜面和手足等处。病情变化迅速，容易造成毒邪走散。多因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。
（4）疖形小而圆，根浅局限，红肿不甚，容易化脓，脓溃即愈。因外感火热毒邪，或湿热蕴结所致。
4.痤疮以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁者，又称“粉刺”“青春痘”及“暗疮”等。多因肺经风热阻于肌肤所致；或因过食肥甘、油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成；或因青春之体，阳热较盛，劳汗当风，风寒之邪与阳热相搏，郁阻肌肤所致。
第三节 舌诊舌诊，是通过观察人体舌质、舌苔和舌下络脉的变化，了解人体生理功能和病理变化的诊察方法，又称望舌。舌诊是望诊的重要内容，也是中医独具特色的诊法之一。舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中便记载有舌诊的基本理论及舌与内脏之间的关系。《素问·刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄。”《灵枢·热病》曰：“舌本烂，热不已者死。”东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》中也将舌诊作为中医辨证的重要组成部分。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》指出：“脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”《敖氏伤寒金镜录》，记载舌象图36幅，结合临床，详细论述了各种舌象所主病证及治法，是我国历史上第一部舌诊专著。明清时期，随着温病学派的兴起，对辨舌验齿尤为重视，对温病临床辨证起到了重要的指导作用。临床实践证明，在疾病发展过程中，舌的变化迅速而明显，能较为客观地反映病位的浅深、病邪的性质、邪正的盛衰及病势的进退，是临床上辨证论治的重要依据。近年来，随着现代科学技术的发展，对舌诊的研究更加深入，以多学科融合为手段，开展了舌诊现代化、客观化、数字化的研究，使舌诊的理论和临床应用得以不断完善和发展。
一、舌的形体结构舌是口腔中的主要器官之一，它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，是由许多纵横交错的横纹肌组成的肌性器官。故《灵枢·经脉》曰：“唇舌者，肌肉之本也。”其主要功能是感受味觉、搅拌食物、协助吞咽、辅助发音。《灵枢·忧恚无言》曰：“舌者，音声之机也……横骨者，神气所使，主发舌者也。”《中藏经·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“小肠主于舌之官也，和则能言，而机关利健，善别其味也。”
舌的上面称为舌背，中医称为舌面；舌的下面称为舌底。舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前，称为舌根；舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌正中沟（图1-17）。当舌上翘时，可看到舌底，舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞，称为舌系带。舌系带终点两侧各有一个小圆形突起，称为舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称左侧为金津，右侧为玉液，是胃津、肾液上潮的孔道（图1-18）。
图1-17 舌面部
图1-18 舌底部
舌背表面上覆盖着黏膜，薄而透明，舌背黏膜粗糙，有许多突起，称为舌乳头。根据舌乳头的不同形态，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头和蕈状乳头与舌象的形成有着密切联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。
丝状乳头数目最多，遍布于舌背的前2/3，形如圆锥状乳白色的软刺。它的复层扁平上皮常有角化和脱落，混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表面覆以一层白色薄苔，称为舌苔。舌上皮细胞的形状，常随健康状态而发生改变。蕈状乳头上部圆钝如球，根部细小呈蕈状，多见于舌尖及舌边，分散在丝状乳头之间。上皮表面比较平滑，有时可见有味蕾存在，固有膜中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变，是舌质变化的主要因素。轮廓乳头体积较大，数目少，分布于舌根与舌体的交界处。叶状乳头位于舌体后部两侧边缘，数目最少。人类叶状乳头已经退化，形状变化很大，只有新生儿较为明显。
二、舌诊原理（一）脏腑经络联系于舌舌与脏腑主要是通过经络构成联系。在脏腑中，尤以心和脾胃与舌的关系最为密切。
舌为心之苗窍，手少阴心经之别系舌本。《灵枢·脉度》曰：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。故舌可以反映心、神的病变。
舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为，舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应。正如章虚谷所说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。
此外，肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以，舌可以作为观察体内脏腑气血盛衰变化的窗口。
（二）舌面的脏腑分候脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载，具体划分方法有三种。
以五脏来划分，各家学说略有不同，但比较一致的观点是，舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌根属肾（图1-19）。
图1-19 舌面脏腑部位分属图
以胃经来划分，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法适用于胃病的诊断。
以三焦来划分，舌尖属上焦（心肺），舌中属中焦（脾胃），舌根属下焦（肝肾）。此法适用于温热病的诊断。
上述舌面分布理论，说明内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，是历代医家临床经验的总结，具有一定的参考价值，但不可过于机械与拘泥，应四诊合参，结合全身其他症状，综合分析。
（三）气血津液充养于舌舌为血脉丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有金津、玉液，中医学认为，唾为肾液、涎为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。
三、舌诊的方法和注意事项（一）舌诊的方法望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，头略扬起，尽量张口，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌尖略向下，舌面平展，使舌体充分暴露。望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。由于舌质的颜色易变，伸舌较久则随血脉的运行变化而使舌质色泽失真，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会随观察的久暂而变化，因而望舌应当先看舌质，再看舌苔。然后根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量缩短患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让患者休息片刻后，再重新望舌。根据临床需要，还可察看舌下络脉。
舌诊以望诊为主，为了使诊断更加准确，必要时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。如《舌鉴辨正》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊，认为刮去浮苔，观察苔底是辨舌的一个重要方面。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。如需揩舌，可用消毒棉签蘸少许清水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。
（二）舌诊的注意事项为了使舌诊所获得的信息准确，必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。望舌时应注意以下几点：
1.光线的影响光线的强弱与色调，对颜色的影响极大，常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉，稍有疏忽易产生错觉。正如《辨舌指南》所说：“灯下看黄苔，每成白色，然则舌虽可凭，而亦未尽可凭，非细心审察，亦难免于误治矣。”
望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用白色日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免有色光源对舌色的影响。
2.饮食或药品的影响饮食及药物的摄入可使舌象发生变化。如进食之后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。
某些食物或药物会使舌苔染色，称为染苔。例如，饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓，易与腐腻苔相混；食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，多不会均匀附着于舌面，且与病情亦不相符。如有疑问时，可询问饮食、服药等情况进行鉴别，慎勿误认。
3.口腔对舌象的影响牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙、牙床不规整，可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸，可以使舌苔增厚、干燥等。这些因素所致的舌象异常，不能作为病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。
4.伸舌姿势的影响伸舌时舌体蜷缩，或过分用力，或伸舌时间过长，会影响舌体血液运行而引起舌色改变，或导致舌苔紧凑变样，或舌苔干湿度发生变化。
四、舌诊的内容和正常舌象（一）舌诊的内容舌诊的内容主要包括望舌质和望舌苔两方面。舌质，即舌体，是舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的神、色、形、态四方面，以察脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两方面，以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。舌诊时，必须全面观察舌质与舌苔，综合分析，才能做出正确诊断。
（二）正常舌象正常舌象，简称“淡红舌，薄白苔”。具体来说，舌质荣润，舌色淡红，大小适中，舌体柔软灵活自如；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去，其下有根。正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。
（三）舌象的生理性变异正常舌象受内外环境变化的影响，可产生生理性变异。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，了解生理性变异的特征、原因及其在健康人群中的分布，才能知常达变，避免误诊。
1.年龄、性别因素年龄是舌象生理性变异的重要因素之一。例如，儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剥；老年人精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌色多暗红。
舌象一般与性别无明显关系，但女性受月经周期的生理影响，在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢复正常。
2.体质禀赋因素由于先天禀赋差异，每个人体质不尽相同，舌象可以出现一些差异。《辨舌指南》曰：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者……此因无病时各有禀体之不同，故舌质亦异也。”临床肥胖之人舌质多见胖大而色淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者，除有相应病理表现外，一般情况下多无诊断意义。
3.气候环境因素季节与地域的改变会引起气候环境的变化，导致舌象发生相应的改变。在季节方面，夏季暑湿盛行，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令，苔多偏薄、偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我国东南地区偏湿、偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。此外，由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可以先于自觉症状而出现变化。因此，若发现正常人有异常舌象时，要结合实际，认真分析，一般有符合舌象变异的因素存在，而无任何不适症状者，多属于生理性变异，否则应考虑是疾病的前期征象，必要时进行随访观察。
五、望舌质舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面的内容。
（一）望舌神舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。
1.荣舌
舌质荣润红活，有生气，有光彩，舌体活动自如，故谓舌之有神。
为气血充盛的表现，常见于健康人。在病中，虽病也是善候。
气血旺盛，气帅血液上荣于舌，故而荣润红活。《辨舌指南》曰：“荣者谓有神……凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。”
2.枯舌
舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽或活动不灵，故谓舌之无神。
为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病证，是为恶候。
脏腑气血败坏，不能荣润舌体，故而晦暗干枯死板。《辨舌指南》曰：“若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”
（二）望舌色舌色，即舌质的颜色，多分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。
1.淡红舌
舌色淡红润泽（彩图1）。
常见于健康人；外感病见之，多属表证；内伤杂病见之，多病轻。
红为血之色，明润光泽为胃气之华。淡红舌则说明心血充足、胃气旺盛。健康之人，气血调和，故舌见淡红。《舌胎统志》曰：“舌色淡红，平人之常候……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨正》亦曰：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。”
外感表证初起，病情轻浅，邪尚未伤及气血、脏腑，故舌色仍见淡红。内伤杂病中，若舌色淡红明润，表明阴阳平和，气血未损，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。
2.淡白舌
比正常舌色浅淡（彩图2）。舌色白而几无血色者，称为枯白舌。
主气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。
气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不能温运血液上荣于舌，致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》指出淡白舌是“虚寒舌之本色”。若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。亡血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。
3.红舌
比正常舌色红，或呈鲜红色（彩图3）。
主热证。
舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证。鲜红而少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。
由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌质鲜红。《舌胎统志》曰：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。”或因阴液亏乏，虚火上炎，而舌失津液滋润，故舌色鲜红而少苔，或有裂纹。《辨舌指南》指出：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。”
4.绛舌
较红舌颜色更深，或略带暗红色（彩图4）。
主热盛证。
绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩；或虚火旺盛，上炎于舌络，血络充盈，故舌呈绛色。
舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》曰：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。”
舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》曰：“绛而光亮者，胃阴涸也。”亦曰：“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”
5.青紫舌
全舌淡紫而无红色，称为青舌，有古籍谓之水牛舌（彩图5）。深绛而色暗，称为紫舌。其中，舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现紫色斑点，大小不等，称为紫斑或紫点。
主气血瘀滞。
由于气血运行不畅，故舌见青紫。青紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌基础上出现气血运行不畅的病理改变。
全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致，故常称之为“瘀斑”或“瘀点”。
舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。
淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。
紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。
（三）望舌形舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。
1.老、嫩舌
舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老者，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。
老舌多主实证；嫩舌多主虚证。
舌质老、嫩是疾病虚实的标志之一。实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。正如《辨舌指南》所说：“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”
2.胖、瘦舌
胖舌有胖大、肿胀之分。舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌（图1-20）；舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌（图1-21）。
胖大舌多主水湿、痰饮内停；肿胀舌多主湿热、热毒上壅；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。
舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热相搏，湿热痰饮上泛所致。舌肿胀色红绛，其成因主要有：心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮酒，又病温热，邪热夹酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者。
瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄红绛，舌干少苔或无苔者，多见于阴虚火旺。
图1-20 胖大舌
图1-21 瘦薄舌
3.点、刺舌
点，指突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌的边尖部分。
主脏腑热极，或血分热盛。
点，是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。刺，是蕈状乳头增大高突，形成尖峰，形如芒刺。舌生点刺是邪热炽盛，充斥舌络所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。
观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况及病情的轻重。例如，舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。
根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏，如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。
4.裂纹舌
舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等（彩图6）。舌上裂纹可见于全舌，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处，裂纹可呈现“人”“川”“爻”“”等形状，严重者可如脑回状、辐射状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。
主阴血亏虚、脾虚湿侵。
舌红绛而有裂纹，多属热盛伤阴。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。
舌淡白而有裂纹，多为血虚不润。因血虚不能上荣于舌，舌体失养，故见裂纹。
舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因脾失健运，湿邪内侵，则舌胖嫩有齿痕；精微不能上输濡养舌体，则舌淡而见裂纹。
若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称为先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。
5.齿痕舌
舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，又称齿印舌。
主脾虚、湿盛证。
舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。
舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者，为内有湿热痰浊壅滞。
舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。
（四）望舌态舌态，指舌体的动态。正常舌态多表现为舌体伸缩自如，运动灵活。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。
1.痿软舌
舌体软弱，无力伸缩，痿废不用。
主气血俱虚、阴亏已极。
痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚，多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。
2.强硬舌
舌体板硬强直，失于柔和，屈伸不利，甚者语言謇涩。
主热入心包、热盛伤津、风痰阻络。
强硬舌多因外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主宰；或热盛伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬；或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。
舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。
由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《备急千金要方》曰：“舌强不能言，病在脏腑。”《辨舌指南》曰：“凡红舌强硬，为脏腑实热已极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。
3.歪斜舌
伸舌时舌体偏向一侧，或左或右（图1-22）。
多见中风或中风先兆。
歪斜舌多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞经络，使一侧舌肌弛缓，伸缩无力，导致伸舌时舌体向此侧偏斜。《辨舌指南》曰：“若色紫红势急者，由肝风发痉，宜息风镇痉；色淡红势缓者，由中风偏枯。若舌偏歪，语塞，口眼㖞斜，半身不遂者，偏风也。”
4.颤动舌
图1-22 歪斜舌
舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。
多主肝风内动。
凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等，皆可出现舌颤动。
久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。
5.吐弄舌
舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌微露出口，立即收回，或舌舐口唇四周，掉动不停者，称为弄舌。
多主心脾有热。
心开窍于舌，脾开窍于口，心脾有热，故舌常伸于口外。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。
6.短缩舌
舌体卷短、紧缩，不能伸长，甚者伸舌难于抵齿。
主寒凝、痰阻、血虚、津伤。
舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖，苔滑腻者，多属脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之，病中见舌短缩，是病情危重的表现。
此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与短缩舌鉴别。
六、望舌苔舌苔，是指散布在舌面上的一层苔状物，由胃气向上熏蒸胃中谷气、食浊，凝聚于舌面而形成。正常的舌苔，一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。
（一）望苔质苔质，是指舌苔的质地、形态。临床上常见的苔质变化有薄厚、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假等几个方面。
1.薄、厚苔
舌苔的薄、厚以“见底”“不见底”作为标准。即透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。
主要反映邪正的盛衰和邪气的深浅。
薄苔，多见于疾病初起，病邪在表。厚苔多主邪盛入里，或内有痰饮食积。薄白苔为正常舌苔表现之一。
舌苔薄白而均匀，或中部稍厚，干湿适中，此为正常舌苔，提示胃有生发之气。若在病中，说明病情轻浅，未伤胃气。厚苔是由胃气兼夹湿浊、痰浊、食浊等熏蒸，积滞舌面所致。说明疾病在里，病情较重。
舌苔的厚薄变化，称为舌苔的消长。舌苔由薄转厚，为舌苔长，提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进；舌苔由厚转薄，为舌苔消，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。
舌苔的厚薄转化，一般是渐变的过程，如薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。
2.润、燥苔
舌苔润泽有津，干湿适中，称为润苔；舌面水分过多，扪之湿滑，甚者伸舌欲滴，称为滑苔；舌苔干燥，望之干枯，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔；苔质颗粒粗糙如砂石，扪之糙手，称为糙苔。
主要反映津液的盈亏和输布情况。
润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，濡润舌面的表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。
滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮、水湿。因寒湿内侵，或阳气虚衰，不能运化水液，寒湿、痰饮内生，聚于舌面而成。
燥苔提示体内津液已伤。如邪热炽盛，大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于濡润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，津液输布障碍而不能上承舌面而见燥苔。
糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。
舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。故《辨舌指南》曰：“滋润者其常，燥涩者其变；润泽者为津液未伤，燥涩者为津液已耗。”
此外，《察舌辨症新法》指出：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而反燥者；热症传入血分，舌反润者。”说明舌苔的润、燥、滑、糙（涩）形成的机理不是单一的。
3.腻、腐苔
苔质颗粒细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱，称为腻苔（彩图7）；苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之易去，称为腐苔（彩图8）；若舌上黏厚一层，犹如疮脓，则称为脓腐苔。
皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。
腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔厚腻，多为湿浊、痰饮、食积；舌苔白腻不燥，自觉胸闷，多为脾虚湿困，阻滞气机；舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚，口中发甜，是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。
腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久胃气衰败，属于无根苔。
4.剥（落）苔
舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。
根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同，可分为以下几种：舌前半部苔剥脱者，称为前剥苔；舌中部苔剥脱者，称为中剥苔；舌根部苔剥脱者，称为根剥苔；舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称为花剥苔；舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，部位时有转移者，称为地图舌（彩图9）；舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌（彩图10），又称光滑舌；舌苔剥脱处舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒可见者，称为类剥苔。
主胃气不足，胃阴损伤，或气血两虚。
剥（落）苔的形成，总因胃气匮乏，不得上熏于舌，或胃阴损伤，不能上潮于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同，损伤的程度亦有轻重，因而形成各种类型的剥脱苔。
舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔，多为血虚或气血两虚；镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证；舌面光洁如镜，甚则毫无血色者，主营血大虚，阳气虚衰，病重难治；舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。剥（落）苔的范围大小，多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位，多与舌面脏腑分属相应。地图舌以儿童多见，多与阴虚禀赋体质有关。
总之，观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。
辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字界沟之前，呈菱形，多与先天因素有关。
5.偏、全苔
舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔半布，偏于前、后、左、右某一局部，称为偏苔。
病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰中阻之征。舌苔偏于某处，常提示该处所候脏腑有邪气停聚。
舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌中舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类疾患。
偏苔应与剥苔鉴别。偏苔为舌苔前、后、左、右厚薄不均，而非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落，摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。
6.真、假苔
舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像舌上自生出来的，称为无根苔，即是假苔。
对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。
判断舌苔真假，以有根无根为依据。真苔是胃气所生或胃气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面，故苔无根蒂，刮后无垢。
平人之正常苔，见薄苔有根，乃胃有生气。病之初期、中期，舌见真苔且厚，为邪气深重，正气亦盛，病属实证；久病见真苔，说明正气虽有损耗，但胃气尚存，预后较佳。无根之苔，无论厚薄，只要刮后舌面光滑，无生苔迹象，便是脾、胃、肾之气不能上潮，正气已衰竭。
舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。正如《形色外诊简摩》所说：“前人只论有地无地，此只可以辨热之浮沉虚实，而非所以辨中气之存亡也。地者，苔之里一层也；根者，舌苔与舌质之交际也……无苔者，胃阳不能上蒸也，肾阴不能上濡也。”
（二）望苔色苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床既可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要参照苔质、舌色、舌形及舌态变化进行综合分析。
1.白苔
舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分。苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，舌体被遮盖而无法透见者，是厚白苔。
为正常舌苔，亦主表证、寒证。
白苔为舌苔之本色，是最常见的苔色，其他苔色均可由白苔转化而成。苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起，或里证病轻，或阳虚内寒。苔薄白而滑，多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热或凉燥所致。
苔白厚腻，多为湿浊内停，或为痰饮、食积。
但在特殊情况下，白苔也主热证。如苔白如积粉，扪之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石，提示燥热伤津，阴液亏损。
2.黄苔
舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有浅黄、深黄和焦黄之分。浅黄苔呈淡黄色（彩图11），多由薄白苔转化而来；深黄苔色黄而深浓；焦黄苔是深黄色中夹有灰黑色苔。黄苔多分布于舌中，亦可布满全舌。黄苔常与红绛舌同时出现。
主热证、里证。
邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。一般情况下，苔色愈黄，说明热邪愈甚，浅黄苔为热轻，深黄苔为热重，焦黄苔为热结。
舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，多为外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。故《伤寒指掌》曰：“白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里症而言。辨症之法，但看舌苔带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，邪方离表入里。”薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热入里之初。
苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为寒湿、痰饮聚久化热；或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。
苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗大，扪之糙手者，称为黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状，称为黄瓣苔；黄黑相兼而干焦，称为焦黄苔。以上诸苔均主邪热伤津，燥结腑实之证。黄苔而质腻者，称为黄腻苔，主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。
根据苔黄出现的部位，还可分辨邪热所在病位：舌尖苔黄，为热在上焦；舌中苔黄，为热在胃肠；舌根苔黄，为热在下焦。
3.灰黑苔
苔色浅黑，称为灰苔；黑苔较灰苔色深（彩图12），多由灰苔或焦黄苔发展而来。灰苔与黑苔只是颜色浅深差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。
主阴寒内盛，或里热炽盛等。
灰黑苔可见于热性病中，亦可见于寒湿病中，但无论寒、热均属重证，黑色越深，病情越重。《敖氏伤寒金镜录》云：“舌见黑色，水克火明矣，患此者百无一治。”又曰：“若见舌苔如黑漆之光者，十无一生。”但亦有苔灰黑而无明显症状者，如吸烟过多者，是为染苔。
苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔，多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津；在热性病中出现，多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。
舌边、舌尖部呈白腻苔，而舌中、舌根部出现灰黑苔，舌面湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。舌边、舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔，多为湿热内蕴，日久不化所致。
苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论外感或内伤，均为热极津枯之证。苔黑褐色或如有霉斑者，为霉酱苔，多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。
七、望舌下络脉正常人舌下位于舌系带左右两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。正常情况下，其管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红，无分支和紫点。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序，绝大多数为单支，极少有双支出现。
望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。
望舌下络脉的方法是，让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。
舌下络脉异常及其临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀、分叉，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。
舌下络脉的变化，有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。
八、舌象分析要点及舌诊的临床意义（一）舌象分析要点舌诊，不仅要掌握望舌的方法，熟悉舌质和舌苔各自变化的特征，还要学会对病程中复杂多变的舌象进行全面客观地分析，充分认识舌象所提示的辨证意义。因此，分析舌象时，应注意以下几点。
1.察舌的神气和胃气舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。
（1）舌之神气舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。荣舌为有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好；枯舌为无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。正如《望诊遵经》指出：“神也者……得之则生，失之则死，变化不可离，斯须不可去者也。”
（2）舌之胃气胃气的盛衰，可从舌苔的生长及是否有根表现出来。舌苔薄白均匀，或舌苔虽厚，刮之仍有苔迹，或脱落后复生新苔，以及舌苔有根，均提示胃气充足。舌苔似有似无，或浮而无根，刮之即去，光滑如镜，则提示胃气衰败，是无胃气的征象。
2.舌质和舌苔的综合判断舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。章虚谷曰：“观舌质，可验其证之阴阳虚实，审苔垢，即知其邪之寒热浅深。”
然而人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此，临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，综合起来进行判断（参见表1-4）。
（1）舌苔或舌质单方面异常一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时，主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。
（2）舌苔和舌质均出现异常一般有两类。
舌苔与舌质变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如，舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证；舌质红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主热极津伤；舌质红瘦，苔少或无苔，主阴虚内热；舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证；青紫舌，舌苔白腻，多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。
舌苔和舌质变化不一致：舌苔与舌质不一致，甚至出现相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机及相互关系进行综合分析。例如，淡白舌黄腻苔，舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂，本虚标实。又如，舌质红绛，舌苔白滑腻，舌质红绛本属内热，而苔白腻又常见于寒湿内郁，苔与舌反映出寒、热两种病性，其成因可由外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻；或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。所以，当舌苔和舌质所反映的病性不一致时，往往提示体内存在两种或两种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。
3.舌象的动态分析在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变动过程，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变态势。例如，外感病中舌苔由薄变厚，表明邪气由表入里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色由淡红变红绛，舌苔干燥，为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，为热入营血，气阴俱伤等。
内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。例如，中风患者见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后较好；舌色由淡红转红、转暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；反之，舌色由紫暗、暗红转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。
掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。
表1-4 临床常见舌象及临床意义简表
（二）舌诊的临床意义舌诊简便易行，舌象的变化能较客观准确地反映病情，可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。舌诊在几千年的临床实践中，不断经受考验，甚至有人认为舌诊较之脉诊更为重要且可靠。《临症验舌法》指出：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其色于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”舌诊的临床意义有如下几个方面。
1.分辨病位浅深一般情况下，病邪轻浅多见舌苔变化，其苔质偏薄，提示病邪多在体表；而病情深重可见舌苔、舌质均可发生明显的改变。例如，在外感温热病中，苔薄白是疾病初起，邪在卫分，病情轻浅；苔黄厚，舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛；邪入营分，可见舌绛；邪入血分，可见舌质深绛或紫暗，苔少或无苔。这说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中，若脏腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红多属肝胆有热；舌苔白而厚腻，多因脾失健运，湿邪内阻，如见于湿浊、痰饮等；舌中苔黄厚腻，多属脾胃湿热；舌体颤动，多为肝风内动；舌体歪斜，为中风或中风先兆等。
2.区别病邪性质不同的病邪侵袭人体，其舌象特征表现各不相同。例如，外感风寒，苔多薄白；外感风热，苔多薄白而干；寒湿为病，多见舌淡苔白滑；湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻；燥邪为患，多见舌红少津；实热证，多见舌红绛苔黄燥；内有瘀血，多见舌紫暗或有斑点，或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以鉴别。
3.判断邪正盛衰正气之盛衰，可在舌象方面反映出来。例如，气血充盛则舌体淡红，柔软灵活，苔薄白而润；气血两虚则舌色淡白；津液亏虚则舌干苔燥；气滞血瘀则舌色青紫；胃气旺盛则舌苔有根；胃气衰败则舌苔无根或光剥无苔。
4.分析病势进退通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤，为病势发展。反之，若舌苔由厚变薄，由黄转白，由燥转润，为病邪渐退，津液复生，病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退，多为病情暴变所致。如薄苔突然增厚，是邪气急骤入里的表现；若满舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃气暴绝的表现，二者皆为恶候。从舌质上看，舌色由淡红转为红、绛或绛紫，或舌面有芒刺、裂纹，是邪热内入营血，有伤阴、血瘀之势；若淡红舌转淡白、淡紫湿润，舌体胖嫩有齿痕，为阳气受伤，阴寒内盛，病邪由表入里，由轻转重，病情由单纯变为复杂，为病进。
5.推测病情预后舌荣有神，舌面有苔，舌态正常者，为邪气未盛，正气未伤，胃气未败，预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者，为正气亏虚，胃气衰败，病情多凶险。
附危重舌象的诊法病情发展到危重阶段，脏腑气机紊乱，阴阳气血精津告竭，作为疾病外征的舌象，也常有特殊的形色变化，称为危重舌象。现总结前人危重舌象如下。
1.猪腰舌舌面无苔，如去膜的猪腰。多见于热病伤阴，胃气将绝，主病危。
2.镜面舌舌深绛无苔而光亮如镜，主胃气、胃阴枯涸；舌色白如镜，毫无血色，也称白舌，主营血大亏，阳气将脱，均属病危难治。
3.砂皮舌舌粗糙有刺，如沙鱼皮，或干燥枯裂。主津液枯竭，病危。
4.干荔舌舌敛束而无津，形如干荔肉。主热极津枯，病危。
5.火柿舌舌如火柿色，或色紫而干晦如猪肝色。主内脏败坏，病危。
6.赭黑舌舌质色赭带黑。主肾阴将绝，病危。
7.瘦薄无苔舌舌体瘦小薄嫩，光而无苔。属胃气将绝，难治。
8.囊缩卷舌舌体卷缩，兼阴囊缩入。属厥阴气绝，难治。
9.舌强语謇舌体强直，转动不灵，且语言謇涩。多属中风痰瘀阻络，难治。
10.蓝舌而苔黑或白舌质由淡紫转蓝，舌苔由淡灰转黑，或苔白如霉点、糜点。主病危重，难治。
以上所列危重舌象，是前人望舌的经验总结。临证参考这些舌象，对推断病情轻重，预测病情吉凶，具有一定意义，但也不能拘泥。同时病至危期，不仅影响舌象，也必然会有全身症状表现，故临床仍应四诊合参，综合判断，并进行积极治疗。
第四节 望小儿食指络脉望小儿食指络脉，又称望小儿指纹，是观察3岁以内小儿食指掌侧前缘部的浅表络脉形色变化以诊察病情的方法。
小儿指纹诊法始见于唐代王超《水镜图诀》，是由《灵枢·经脉》“诊鱼际络脉法”发展而来。后世医家如宋代钱乙的《小儿药证直诀》、清代陈复正的《幼幼集成》、林之翰的《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》等，对此法都有详细的论述和发挥，使之广泛应用于儿科临床，对诊断儿科疾病具有重要的作用。
一、望小儿食指络脉的原理及意义因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支（其支者，从腕后直出循次指内廉，出其端），与寸口脉同属手太阴肺经，故望小儿指纹与诊寸口脉意义相同，可以诊察体内的病变。加之3岁以内的小儿寸口脉位短小，切脉时只能“一指定三关”，诊脉时又常哭闹，气血先乱，使脉象失真，从而影响诊脉的准确性。而小儿皮肤较薄嫩，食指络脉易于观察，望指纹较之诊脉更为方便易行，故常以此作为一种辅助诊断方法，弥补小儿脉诊的不足。
二、望小儿食指络脉的方法诊察小儿指纹时，可抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部轻推几次，用力要适中，使络脉显露，便于观察。
三、小儿食指正常络脉小儿食指按指节分为三关。食指第一节，即掌指横纹至第二节横纹之间，为风关；第二节，即第二节横纹至第三节横纹之间，为气关；第三节，即第三节横纹至指端，为命关（图1-23）。
图1-23 三关示意图
1.正常络脉特点小儿正常食指指纹在掌侧前缘，纹色浅红，红黄相间，络脉隐隐显露于风关之内，粗细适中。
2.影响因素年幼儿络脉显露而较长；年长儿络脉不显而略短。皮肤薄嫩者，络脉较显而易见；皮肤较厚者，络脉常模糊不显。肥胖儿络脉较深而不显；体瘦儿络脉较浅而易显。天热脉络扩张，指纹增粗变长；天冷脉络收缩，指纹变细缩短。因此，望诊时要排除相关影响。
四、小儿食指病理络脉对小儿病理络脉的观察，应注意其深浅、颜色、形态和长短四方面的变化，其要点可概括为浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。
1.浮沉分表里指纹浮而显露，为病邪在表，见于外感表证。因外邪袭表，正气抗争，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。
指纹沉隐不显，为病邪在里，见于内伤里证。因邪气内困，阻滞气血难于外达，故指纹沉隐。
2.红紫辨寒热指纹色鲜红，主外感风寒表证。因风寒外袭，邪正相争，气血趋向于表，故指纹浮显易见而纹色偏红。
指纹紫红，主内热证，因热盛血涌，气血壅滞脉络，故纹色紫红。
另外，病理指纹颜色变化还常见青、淡白、紫黑等，其主病分别为：指纹色青，主疼痛、惊风，因痛则不通，或肝风内动，脉络郁滞，以致气血运行不畅，故纹色变青紫；指纹淡白，主脾虚、疳积，因脾胃虚弱，气血生化不足，无以充养脉络，故纹色淡白；指纹色紫黑，为血络郁闭，多属病危之象，因邪气壅盛，郁闭心脉，或心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。
总的来讲，指纹色浅淡者，多属虚证；指纹色深暗者，多属实证。故《四诊抉微·三关脉纹主病歌》有云：“紫热红伤寒，青惊白是疳，黑时因中恶，黄即困脾端。”
3.淡滞定虚实指纹浅淡而纤细者，多属虚证，因气血不足，脉络不充所致。指纹浓滞而增粗者，多属实证，因邪正相争，气血壅滞所致。
4.三关测轻重根据络脉在食指三关出现的部位，可以测定邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关，是邪气入络，邪浅病轻，可见于外感初起。指纹达于气关，是邪气入经，邪深病重。指纹达于命关，是邪入脏腑，病情严重。指纹直达指端，称为“透关射甲”，提示病情凶险，预后不良。
望小儿食指络脉，对儿科疾病的诊断虽然有重要作用，但临床运用时，还需要结合其他诊法和具体病情进行分析，才能做出正确的结论。
第五节 望排出物望排出物是观察患者的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。
分泌物主要是指人体官窍所分泌的液体，它具有濡润官窍等作用，如汗、泪、涕、唾、涎等；排泄物是人体排出的代谢废物，如大便、小便等；此外，还有某些病变时所产生的其他病理产物，如痰、呕吐物、脓血等，亦属排出物的范畴。各种排出物的产生形成均与脏腑的功能密切相关，当疾病状态脏腑功能异常时，可引起其发生形、色、质、量的异常改变。故临床观察排出物的形、色、质、量的变化，可了解脏腑功能正常与否，借以推断疾病之寒热虚实。
望排出物变化总的规律是，颜色淡或白、质稀者，多属虚证、寒证；颜色深或黄、质稠者，多属实证、热证。所以，《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”亦说：“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。”
一、望痰痰是从肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。
痰白质清稀者，多属寒痰。因寒邪阻肺，津凝不化，聚而为痰，或脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺所致。
痰黄质黏稠，甚则结块者，多属热痰。因邪热犯肺，煎津为痰，痰聚于肺所致。
痰少而质黏，难于咯出者，多属燥痰。因燥邪犯肺，耗伤肺津，或肺阴虚津亏，清肃失职所致。
痰白质滑量多，易于咯出者，多属湿痰。因脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，上犯于肺所致。
痰中带血，色鲜红者，称为咯血。常见于肺痨、肺癌等肺脏疾病，多因肺阴亏虚和肝火犯肺，火热灼伤肺络，或痰热、邪毒壅阻，肺络受损所致。
咯吐脓血痰，味腥臭者，为肺痈，是热毒蕴肺，肉腐成脓所致。
二、望涕涕是鼻腔分泌的黏液，涕为肺之液。流涕多因六淫侵袭，肺失宣肃，或热邪熏蒸，气血腐败成涕，或气虚阳亏，津液失固所致。
新病流涕多属外感表证，鼻塞流清涕，属风寒表证；鼻塞流浊涕，属风热表证。
反复阵发性清涕，量多如注，伴鼻痒、喷嚏频作者，多属鼻鼽，是肺气虚，卫表不固，风寒乘虚侵入所致。
久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是湿热蕴阻所致。
三、望涎唾涎唾是口腔中的黏液与唾液，其中清稀水样的称为涎，黏稠泡沫状的称为唾。涎为脾之液，由口腔分泌，具有濡润口腔、协助进食和促进消化的作用。望涎主要诊察脾与胃的病变。唾为肾之液，亦与胃有关。
口流清涎量多者，多属脾胃虚寒。因脾胃阳虚，气不化津所致。
口中时吐黏涎者，多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛所致。
小儿口角流涎，涎渍颐下，病名曰滞颐。多由脾虚不能摄津所致，亦可见于胃热虫积。
睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停，痰热内蕴。
时时吐唾，多因胃中虚冷，肾阳不足，水液上泛所致；胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆而溢于口，也见多唾。
四、望呕吐物呕吐是胃气上逆所致，外感、内伤皆可引起。呕吐物有多种多样，有饮食物、清水或痰涎，亦可能混有脓、血等。通过观察其形、色、质、量的变化，有助于了解呕吐的原因和病性的寒热虚实。
呕吐物清稀无酸臭，多属寒呕。因脾胃阳虚，腐熟无力，或寒邪犯胃，损伤胃阳，水饮内停，使胃失和降所致。
呕吐物秽浊有酸臭味，多属热呕。多因邪热犯胃，胃失和降，邪热蒸腐胃中饮食，则吐物酸臭。
呕吐清水痰涎，胃有振水声，口干不饮者，为痰饮。因脾失健运，水饮内停，胃失和降所致。
呕吐不消化、气味酸腐的食物，多属伤食。因暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，胃气上逆，推邪外出所致。
呕吐黄绿苦水，多属肝胆湿热或郁热。
吐血，色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣者，属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。
望排出物除了上述内容之外，还包括望二便、望经带等，但在临床上这些通常是通过询问患者来加以了解，故二便、经带等情况将在问诊中结合相关内容进行阐述。
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