新生儿肺透明膜病

　　新生儿肺透明膜病(　Hyalinemembranedisease，ＨＭＤ　)系指出生不久出现进行性呼吸困难、明显三凹征、青紫和呼吸衰竭。又称新生儿特发性呼吸窘迫综合征(　Neonatalidiopathicrepiratorydistresssyndrome，NIRDS　)多见于早产儿，为早产儿死亡的最主要原因。由于呼吸机的临床应用，直接死于呼吸衰竭的病例已大大减少。而感染、颅内出血、慢性肺发育不良已成为主要死亡原因。 　　[病因与发病机理] 　　发病与肺泡表面活性物质缺乏有密切关系。表面活性物质由肺泡I型上皮细胞所合成。它随胎龄的增长而增加，胎龄22周开始出现，35周以后才迅速上升，主要化学成分为卵磷脂、蛋白质和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面张力，使呼气时肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物质时，肺泡在每次吸气张开后又随即萎陷，再度吸气时就需用很大负压才能使其张开，因此造成呼吸极度困难。 　　由于气体交换减少则出现低氧血症、高碳酸血症以及混合性酸中毒，使肺血管痉挛，右心压力增高，导致动脉导管和卵圆孔的右向左分流，而出现严重青紫。 　　因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺组织缺氧，肺毛细血管和肺泡壁渗透性增高，血浆和纤维蛋白从毛细血管渗入肺泡，形成一种膜状物质，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及细支气管上，阻碍了换气功能，使呼吸困难更为严重。 　　诱发因素：与窒息、缺氧、酸中毒、肺灌流不足、低温、母亲糖尿病、甲状腺功能以及肾上腺皮质功能低F有关。主要是以上因素妨碍或延缓表面活性物质的合成、释放和转运而促进本病的发生。 　　[病　理] 　　肺脏高度瘀血、萎缩，呈紫红色，坚韧似肝。显微镜下可见肺组织为广泛性再吸收性肺不张，绝大多数肺泡及肺泡管呈不同程度的萎陷，肺泡间壁相互贴近，肺脏仅有扩张的肺泡管和细支气管，其壁附一层均匀而无结构的嗜伊红物质，即透明膜。电镜检查，肺泡上皮细胞受损、脱落，毛细血管内皮细胞肿胀。肺泡1型细胞内片状包涵体消失。 　　[临床表现] 　　(一)症状与体征 　　出生后一般情况尚好，6～12小时内逐渐出现呼吸增快，呼吸次数超过每分钟60次，鼻翼扇动，严重者呼吸次数减少，继而呼吸不规则，呼吸暂停。 　　随着病情的发展，呼吸困难呈进行性加重，出现吸气性三凹征和呼气性呻吟，明显发绀、反应迟钝，四肢肌张力下降，体温不升，皮肤苍白或青灰，全身浮肿伴尿少。胸廓在开始时隆起，以后随着肺不张逐渐加重而下陷，尤以腋下部更为明显。肺部呼吸音减低。心率开始增快，后变慢，心音由强到弱，胸骨左缘或心底可听到，Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音。肝可增大。病情一般较严重，如无人工辅助通气，常于3天内死亡。若存活3天以上而无并发症发生者，只要积极抢救，处理得法，有恢复的可能。 　　(二)实验室检查 　　由于通气不良，动脉血氧分压(PaO2)低，二氧化碳分压(PaCO2)增高。血液pH明显下降，碱缺乏(BE)数字增加，碳酸氢根(HCO3-)减少，血清钠降低，钾早期正常，如持续酸中毒、低血糖、出血等，可使血钾暂时升高，血钙在72小时后常明显降低。 　　(三)X线检查 　　两肺野透明度明显降低，可见均匀细小颗粒的斑点状阴影(肺泡萎陷与不张)和网状阴影(过度充气的细支气管和肺泡管)为特征。晚期由于肺泡内无空气、萎陷的肺泡互相融合形成实变，气管及支气管仍有空气充盈，故可见清晰透明的管状充气征。充气的气管与支气管伸张至节段及末稍气管，类似秃叶分叉的树枝。 　　Giedion根据严重度将病情分为四级： 　　 　　I级：仅有小颗粒状阴影的轻微改变； 　　 　　Ⅱ级：支气管充气征越过心脏边缘； 　　 　　Ⅲ级：病变进一步加重，心膈模糊不清； 　　 　　IV级：普遍密度增加称白肺。 　　[诊断与鉴别诊断] 　　(一)诊　断 　　早产儿，尤其是围产期有窒息史，Apgar评分在3分以下或母亲糖尿病及妊毒症，出生后不久呼吸困难，进行性加重，吸气性三凹征或呼气性呻吟和明显的发绀，呼吸衰竭，有典型X线表现，应考虑本病。若产前羊水检查，卵磷脂/鞘膦脂(L／S)≤2～3：1或卵磷脂≤3.5mg％，或出生后在6小时内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者，本病诊断可成立。 　　(二)鉴别诊断　本病需与下列疾病鉴别。 　　1．湿　肺 　　湿肺多见于足月儿，多见于剖宫产后，临床呼吸困难等症状较轻，肺部X线表现很广泛，且与肺透明膜病不同，可资鉴别。 　　2．B组p溶血性链球菌感染 　　本病经宫内感染引起新生儿肺炎或败血症，症状和肺部X线表现与肺透明膜病相似，病理检查肺部也有透明膜形成。但本病婴儿的孕母在妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史。如无这些病史很难鉴别。可按败血症或肺炎用抗生素作诊断性治疗，有助鉴别。 　　3．持续肺动脉高压症(persistentpulmonaryhypertension) 　　又称持续胎儿循环(persistentfetalcirculation)或持续过渡性血循环(persistenttransitionalcirculation)，是指新生儿出生后较长时间保持肺动脉高压，维持从胎儿型到成人型的过渡性血循环，存在右向左分流。 　　均发生于足月儿，多数无产时窒息。出生时或出生24小时内即出现紫绀、气促，心脏听诊偶闻肺动脉高压所致的收缩期杂音。X线胸片可见心影增大，由于肺膨胀不全或羊水吸入，两肺可见斑点状阴影。超声心动图检测肺动脉高压可资鉴别。 　　4．吸入综合征 　　肺透明膜病发生于窒息儿时需与吸入综合征鉴别，后者X线表现为肺气肿和斑片阴影，可资鉴别。 　　[预　防] 　　作好围产期保健，防止早产，是预防本病的关键。预防围产期窒息，做好保温，在妊娠期对母亲的糖尿病与妊娠中毒症应积极治疗，需要剖宫产应尽量推迟到预产期及分娩发动后施行。对有早产可能的孕妇或羊水检查提示表面活性物质不足者，一般选用倍他米松或地塞米松，每日2次，每次6mg，肌内注射，共用2天。但对于有严重高血压、感染、出血、胎盘功能不全者切忌应用。 　　[治　疗] 　　(一)一般护理 　　1．体温不升者 　　要保温，为了减少体内耗氧量，应将患儿置于中性温度的环境中，同时注意相对湿度应维持在50％～60％之间，以防呼吸道的干燥或分泌物粘稠；保持呼吸道通畅，防止窒息。 　　2．不能吸吮者 　　应静脉注射葡萄糖或高营养液，必要时可输血浆或白蛋白，总液量每天60～80ml／kg，能哺乳者应按时喂奶。 　　在治疗过程中要密切观察病情变化，特别要注意呼吸频率及节律、心率、肤色、体温、血压和尿量。如有条件应监测血氧、血糖、血清电解质浓度。使用呼吸器时，更要随时检查呼吸器工作是否正常，插管有无移位、松脱、堵塞以及有无气胸等发生。 　　(二)氧气治疗和人工辅助呼吸 　　1．一般给氧 　　为保证全身组织器官正常的新陈代谢，防止无氧代谢引起的代谢性酸中毒，以减轻肺动脉痉挛和促进右向左分流的关闭。给氧可用鼻导管、面罩、头罩、氧帐等进行。使PaO2保持在10.64kPa(80mmHg)，氧气应加温以及湿化。 　　2．持续呼吸道正压(CPAP) 　　主要是增加功能残气量，预防肺萎缩和不张，使Pa02上升。若X线胸片显示I，I，Ⅱ度表现或吸入60％浓度的氧而PaO2仍6.65～7.9kPa(50～60mmHg)，即应采用CPAP。 　　3．间歇正压通气(IPPV) 　　是保证有效通气的最强有力的手段，除具有CPAP的作用外，其升高PaO2的作用显著。若X线胸片显示I，Ⅳ度表现时，CPAP治疗失效；PaC.9kPa(60mmHg)或迅速升高，频发呼吸暂停或无自主呼吸，即应采用IPPV。 　　(三)纠正酸中毒和电解质的紊乱 　　呼吸性酸中毒，只要改善通气功能，可以得到纠正。如代谢性酸中毒，可给5％碳酸氢钠溶液，其剂量可根据pH值而定，一般每次3～5ml／kg。血钾高者可在用碳酸氢钠后随之下降，如血钾仍高，可用15％～25％葡萄糖溶液静脉滴注，每4g葡萄糖加1单位胰岛素。 　　(四)防治感染 　　本病易合并肺炎，部分ＨＭＤ又难与B族溶血性链球菌败血症鉴别，且两者有同时存在的可能，故应常规给予青毒素G加氨苄青毒素或丁胺卡那霉素，或根据病原菌选择有效抗生素。 　　(五)表面活性物质替代疗法 　　目前正在研究试用阶段。人工制剂虽无抗原性，但效果不如生物制剂。然而肺泡表面活性物质从人肺中抽取是不可能的，新近有人从足月儿的羊水中提出表面活性物质滴入或喷入患儿肺部，取得了良好效果。