儿童心血管病检查方法

一、病史和体格检查在小儿心血管病的诊断中.病史和体格检查具有重要的价值，仔细的病史询问和体格检查，对疾病的发生发展、诊疗过程及后续的诊断性检查的安排提供重要线索。(一)病史询问小儿时期，尤其是3岁以内婴幼儿的心血管疾患以先天性心脏病最常见。心脏杂音、青紫及心功能不全是先天性心脏病患者最常见的就诊原因.其出现时间及演变对疾病的诊断、治疗决策、预后判断有重要意义。反复的肺炎、心功能不全、生长发育迟缓是大量左向右分流的证据:左心房或肺动脉扩张压迫喉返神经可引起声音嘶哑。婴幼儿的心功能不全以呼吸浅促、喂养困难、易出汗更突出。有青紫者应注意排除呼吸系统疾病.还要询问有无蹲踞、缺氧发作。一些后天获得性心血管疾病,如川崎病.主要见于3岁以下小儿,临床上的皮肤.黏膜淋巴结等的表现独特。风湿性心脏病多见于年长儿,注意有无咽痛、游走性关节痛、舞蹈病等病史。对胸闷、心悸、心前区疼痛者应注意心律失常、心肌疾病。病史询问中还要注意母孕早期有无病毒感染、放射线接触、有害药物应用史及有无家族遗传性疾病史。许多先天性心脏病与遗传性疾病有关.肥厚型心肌病常有阳性家族史。(二)体格检查1.全身检查评价生长发育,注意特殊面容及全身合并畸形.精神状态、体位和呼吸频率。检查口唇、鼻尖、指(趾)端等毛细血管丰富部位有无发绀,青紫6个月至1年后可出现杵状指（趾)。皮肤黏膜瘀点是感染性心内膜炎血管栓塞的表现;皮下小结,环形红斑是风湿热的主要表现之一。注意颈动脉搏动.肝颈静脉回流征,肝脾大小、质地及有无触痛,下肢有无水肿。2.心脏检查(1)视诊:心前区有无隆起,心尖搏动的位置强弱及范围。心前区隆起者多示有心脏扩大.应注意与佝偻病引起的鸡胸相鉴别。正常2岁的小儿,心尖搏动见于左第4肋间.其左侧最远点可达锁骨中线外1cm;5~6岁时在左第5肋间.锁骨中线上。正常的心尖搏动范围不超过2-3cm2，若心尖搏动强烈范围扩大.提示心室肥大。左心室肥大时,心尖搏动最强点向左下偏移;右心室肥大时,心尖搏动弥散,有时扩散至剑突下。心尖搏动减弱见于心包积液和心肌收缩力减弱。右位心的心尖搏动则见于右侧。消瘦者心尖搏动易见,而肥胖者相反(2)触诊:进一步确定心尖搏动的位置强弱及范围.心前区有无抬举感及震颤。左第5-6肋间锁骨中线外的抬举感为左心室肥大的佐证.胸骨左缘第3-4肋间和剑突下的抬举感提示在心室肥大震颤的位置有助于判断杂音的来源。

(3)叩诊:可粗略估计心脏的位置及大小。(4)听诊:注意心率的快慢、节律是否整齐,第一、第二心音的强弱，是亢进、减弱还是消失，有无分裂.特别是肺动脉瓣区第二心音(P2)意义更大。P2亢进提示肺动脉高压,而减弱则支持肺动脉狭窄的诊断;正常儿童在吸气时可有生理性P2分裂,P2固定性分裂是房间隔缺损的独特体征。杂音对鉴别先天性心脏病的类型有重要意义.需注意其位置、性质、响度、时相及传导方向:3.周围血管征比较四肢脉搏及血压.如股动脉搏动减弱或消失,下肢血压低于上肢.提示主动脉缩窄。脉压增宽.伴有毛细血管搏动和股动脉枪击音.提示动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全等。

二、特殊检查

(1)普通X线检查X线平片是适用小儿先天性心脏病(CHD)诊断的常用手段。具有价格低廉、方法简便、辐射量小和易于复查的优点。包括胸部透视和摄片,透视可动态观察心脏和大血管的搏动、位置、形态以及肺血管的粗细、分布.但不能观察细微病变。摄片可弥补这一缺点,并留下永久记录,常规拍摄正位片,必要时辅以心脏三位片。分析心脏病X线片时.应注意以下几点:1.摄片质量要求理想的胸片应为吸气相拍摄,显示肺纹理清晰.对比良好,心影轮廓清晰,心影后的胸椎及椎间隙可见。2.测量心胸比值年长儿应小于50%.婴幼儿小于55%,呼气相及卧位时心胸比值增大。

3.肺血管阴影.是充血还是缺血,有无侧支血管形成。4.心脏的形态、位置及各房室有无增大,血管有无异位.肺动脉段是突出还是凹陷.主动脉结是增大还是缩小。5.确定有无内脏异位症注意肝、胃泡及横膈的位置.必要时可摄增高电压(-kV)的高kV胸片.观察支气管的形态。(二)心电图

心电图对心脏病的诊断有一定的帮助.对各种心律失常具有特异性,对房室肥大、传导阻滞、电解质紊乱及药物中毒等有提示意义.对心脏位置及心肌病变也有重要的参考价值,24小时动态心电图及各种负荷心电图可提供更多的信息。在分析小儿心电图时应注意年龄的影响:1.年龄越小,心率越快,各间期及各波时限较短.有些指标的正常值与成人有差别。2.QRS综合波以右心室占优势.尤其在新生儿及婴幼儿随着年龄增长逐渐转为左心室占优势。3.右胸前导联的T波在不同年龄有一定改变.如生后第1天,V1导联下波直立,4~5天后下波转为倒置或双相。(三)超声心动图超声心动图是一种无创检查技术,不仅可以提供详细的心脏解剖结构信息还能提供心脏功能及部分血流动力学信息,有以下几种:1.M型超声心动图能显示心脏各层结构.特别是瓣膜的活动，常用于测量心腔.血管内径,结合同步记录的心电图和心音图可计算多种心功能指标。2.二维超声心动图是目前各种超声心动图的基础.可实时地显示心脏和大血管各解剖结构的活动情况,以及它们的空间毗邻关系。经食管超声使解剖结构显示更清晰，已用于心脏手术和介入性导管术中。进行监护及评估手术效果，3.多普勒超声有脉冲波多普勒、连续波多普勒及彩色多普勒血流显像三种.可以检测血流的方向及速度,并换算成压力阶差.可用于评估瓣膜.血管的狭窄程度,估算分流量及肺动脉压力，评价心功能等:4.三维超声心动图成像直观立体感强.易于识别.还可对图像进行任意切割,充分显示感兴趣区,为外科医师模拟手术进程与切口途径选择提供了丰富的信息。超声心动图检查已经能为绝大多数的先天性心脏病作出准确的诊断并为外科手术提供足够的信息，已部分取代了心脏导管及造形术,而且能在胎儿期作出部分先天性心脏病的诊断。

(四)心导管检查是先天性心脏病进一步明确诊断和决定手术前的重要检查方法之一.根据检管部位不同分为右心导管检查，左心导管检查两种。右心导管检查系经皮穿刺股静脉.插入不透X线的导管，经下腔静脉.右心房右心室至肺动脉;左心导管检查时,导管经股动脉.降i动脉通行至左心室。检查时可探查异常通道,测定不同部位的心腔.大血管的血氧饱和度.压力.进一步计算心排血量.分流量及血管阻力。通过肺小动脉楔入压测定可以评价肺高压患者的肺血管床状态.对左心房入口及出口病变、左心室功能等有一定意义。连续压力测定可评价游膜或血管等狭窄的部位.类型程度。此外经心导管检查还可进行心内膜活体组织检查、电生理测定(五)心血管造影心导管检查时,根据诊断需要将导管顶端送到选择的心腔或大血管.并根据观察不同部位病损的要求采用轴向(成角)造影.同时进行快速摄片或电影摄能.以明确心血管的解剖畸形，尤其对复杂性先天性心脏病及血管畸形,心血管造影仍是重要的检查手段。数字减影造影技术(DSA)的发展及新一代造影剂的出现降低了心血管造影对人体的伤害.使诊断更精确。(六)放射性核素心血管显像小儿心血管疾病的放射性核素示踪技术主要用于心功能的测定.左向右分流定量分析和了解心肌缺血状况。常用的放射性核素为99mTc.静脉注射后,应用γ闪烁照相机将放射性核素释放的γ射线最终转换为点脉冲.所有的数据均由计算机记录、存储.并进行图像重组及分析。

(七)磁共振成像磁共振成像(MRI)具有无电离辐射损伤.多剖面成像能力等特点.有多种技术选择,包括自旋回波技术(SE)、电影MRI磁共振血管造影(MRA)及磁共振三维成像技术等。常用于主动脉弓等流出道畸形的诊断,并已经成为复杂畸形诊断的重要补充手段。(八)计算机断层扫描电子束计算机断层扫描(EBCT)和螺旋型CT已应用于心血管领域。对于下列心脏疾病有较高的诊断价值：心外大血管异常及其分支的病变;心脏瓣膜、心包和血管壁钙化,心腔肿块心包缩窄、心肌病等。

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